牙周骨外科手术76例临床观察
作者：吴钦贞 王梅 邵玉卿
单位：济南铁路中心医院 (济南 250001)
关键词：牙周骨；缺损；手术修复
铁道医学990613 【摘要】 目的 探讨解决牙周骨缺损的修复方法。方法 采用牙周外科手术进行骨修整，同时对骨缺损区进行自体骨移植。结果 76例患者244个牙位，牙周袋深度平均减浅4.85 mm；附着水平明显增加，平均为4.56 mm；新骨形成量占根长的比例平均为74.46%。结论 术前进行积极有效的系统治疗，术后保持良好的口腔卫生，是牙周骨外科手术成功的关键环节。
用外科手术方法修整形态异常的牙槽骨，恢复其生理解剖形态和功能，或用植骨方法可促使牙槽骨再生。修复骨缺损是目前正在积极探索的牙周病治疗方法。近几年作者对76例牙周炎患者采用牙周骨外科手术方法进行治疗，取得了满意效果，报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本科就诊各类牙周炎患者，经临床和X线检查具有骨内袋、骨下袋、分叉感染Ⅱ度、Ⅲ度有手术适应证患者76例，其中男36例，女40例；年龄22～58岁；无其它病史。76例患者共行牙周骨外科手术128次,涉及244个牙。本组病变程度主要依据X线摄片，经测量骨缺损占根长比例在30%以下者为轻度，共26例；骨缺损占根长比例在30%以上，但低于50%者为中度，共38例；骨缺损与根长比例在50%以上者为重度，共12例。所有患者手术前后均测量牙周袋深度及附着水平，以作为骨缺损修复前后情况对照依据。
1.2 骨来源 来自同一个体。口腔内植骨来源根据需要分别从以下几个部位取骨：①缺牙区27例;②上颌结节36例；③骨成形术或骨切除术取出的骨碎片20例；④下颌骨正中部28例；⑤上颌骨(避开上颌窦)17例。
1.3 手术方法选择 轻度：行翻瓣加骨成形术或骨切除术；中度：行翻瓣加植骨术；重度：翻瓣加骨成形术或骨切除术加植骨术；根分叉感染：Ⅱ、Ⅲ度根据骨吸收的形态处理方法不同，如为凹陷形骨吸收可采用翻瓣植骨术，如为水平形吸收，可采用骨成形术加植骨术。
, 百拇医药
1.4 术前准备 测定牙齿松动度、牙周袋深度、牙周组织附着水平、X线摄片记录牙槽骨缺损情况。进行彻底龈上洁治、龈下刮治、根面平整术，炎症明显者加用抗生素控制感染。调整咬牙 合，消除早期接触点，建立良好的咬牙 合关系。对患者进行口腔卫生指导，建立并养成良好口腔卫生习惯。
1.5 手术方法 常规消毒、麻醉、设计手术切口。翻开全厚粘骨膜瓣，消除袋内所有病理性肉芽组织。去除龈下结石，根面平整暴露骨缺损区，测量骨缺损大小。用2%双氧水、生理盐水交替冲洗手术野10 min在做根面平整术时，对凹陷性及水平样骨吸收要尽量保护牙槽骨的高度，目的是充分利用骨缺损区的倒凹或凹陷以利于松质骨的植入，重塑牙槽骨形态。在取骨部位作水平切口，松弛游离粘骨膜瓣，充分暴露骨组织后用骨钳或环钻取骨，将取出的骨组织放入生理盐水中备用。供骨区缝合加压。轻刮受骨区骨袋，使之血液充盈，然后将取下的骨组织修整成牙槽骨缺损的形态植入受骨区，恢复牙槽骨解剖组织形态，轻轻加压，然后间断缝合龈瓣，要求缝合严密，7～10 d后拆线。或敷牙周塞治剂，10～12 d拆除。
, 百拇医药
1.6 术后观察 术后第1周复诊2次,拆线后3个月、半年、1年复诊。复诊时主要观察术区牙龈有无红肿、牙齿松动度，测量牙周袋深度和附着水平，摄X线片，对患者进行口腔卫生指导。
为了观察与评价植入骨生长情况及缺损修复的程度，将手术前后X线片放大，分别测量：①釉牙骨质界至骨缺损底的距离；②釉牙骨质界至根尖的距离，计算骨缺损相对量(①÷②×100%)和新骨再生率(骨增加量÷术前骨缺损相对量×100%)。
6个月后复诊时,将患者手术前后临床症状、牙周袋深度、附着水平、X线摄片结果及骨缺损各测量数据的变化情况，进行比较分析并进行统计学检验。
1.7 结果 见表1。76例患者在观察期内局部创口均愈合良好、无感染、排异或脱落现象，骨植入区无炎症出血、脓肿发作史，各植入区牙周袋深度都有程度不同的减浅，其中牙周袋减浅最多者为7.46 mm，最少者2.20 mm，平均为4.85 mm(P<0.001)。附着水平明显增加，其中最多者7.54 mm，最少者2.31 mm，平均增加4.56 mm，经方差分析检验，术后较术前牙周袋深度及附着水平都有非常显著的差异(P<0.001)。
, 百拇医药
表1 76例牙周炎患者外科手术前后牙周袋深度、附着水平、骨缺损情况比较(
±s) mm 牙位数/个
牙周袋深度
减浅
附着水平
增加
骨缺损占总长/%
骨致密度增加/%
增加率/%
术前
术后
术前
, http://www.100md.com
术后
术前
术后
244
6.48±1.48
1.92±0.62
4.56±1.35
8.41±1.87
3.85±0.61
4.56±1.31
43.27±11.63
11.05±4.90
, 百拇医药
32.22±10.26
74.46±9.96
手术前后比较，P<0.001
依据手术前后X线摄片及骨缺损牙根长度比例的测量分析，128处骨植入区术后较术前都有明显的程度不同的骨密度增高，新骨形成量占根长的比例，最高者为57.34%，最低者也达15.46%，平均为31.69%，骨增加量占骨缺损的比率，最高者86.45%，最低者为36.64%，平均为74.46%。经统计学处理，有显著性差异(P<0.001)。通过3个月～1年观察所有的牙齿未见牙根吸收情况。
2 讨 论
自1974年Hiatt和Schallharm[1]描述了从上颌结节、无牙区拔牙创口内取网状骨用于牙周骨移植，方法为通过翻瓣术，用刮匙刮得或用咬骨钳取骨。国内也见过类似报道，但因拔牙创口供骨量不足，故使手术受到一定限制。作者对76例患者128次手术分别采用上颌结节、缺牙区、颏部、眶下区、牙周骨手术后去除的骨碎片及红骨髓，用咬骨钳或手用、机用咬骨环钻取骨后认为，口腔内的供骨量可以满足牙周炎所致牙槽骨缺损的需要，临床效果明显，对牙周炎的治疗有良好的应用前景。
, 百拇医药
一般认为骨移植主要有两个作用:①提供骨架，供新骨沉积起“骨引导”作用；②移植骨内含有骨形成蛋白(BMP)，BMP由坏死细胞的细胞壁释放刺激周围宿主骨的间充质细胞分化成骨细胞，形成新骨[2]。目前大量研究证实，自体骨松质内含有大量的红骨髓，在移植后的成骨过程中具有极为重要的作用，但红骨髓作为一种移植体单独使用，无支架或保护作用，术后缺乏稳定性，且难以操作，而自体骨内的矿化骨基质构成了有利于骨髓成骨基质环境[3]，可提供骨架供新骨沉积。76例手术病例证明：口腔内自体骨移植既有成骨和诱导成骨的作用，又能作为支架以使新骨爬行生长，且无免疫排斥之虑。特别是，上颌骨含有大量的骨松质，以此修复牙槽骨缺损是较为理想的移植材料。
对凹陷状骨吸收、垂直性骨吸收、骨缺损较大的患者手术时，要尽量保持牙槽骨的高度，缺损大的部位植入骨要修剪成骨块大小适合，以整块植入为好。缺损小的部位可将骨成形术或骨切除术后的骨碎片或红骨髓植入。实践证明上述处理后的骨缺损比采用单纯骨成形术或骨切除方法为好，牙槽骨的高度增加明显，为牙周炎患者保留更多的患牙开拓了较为广泛的途径。
, 百拇医药
口腔内骨组织，尤其是上颌结节、下颌骨正中部位，含有较多的网状骨，加之取骨器械的进步，作者认为可以满足牙槽骨缺损的需要，而无需再开辟第2手术野。口腔内自体骨松质修复牙周骨缺损具有目前其它修复材料无法与之相比的优点。手术前进行积极有效地系统治疗,手术后保持良好口腔卫生，是牙周骨外科手术成功的关键环节。
参考文献
1 Hiatt WH,Schallarm RG.Intraoral transplants of cancerllous bone and marrow in priodontol lesious.J Periodontol,1973,44:194
2 Mulliken JB.Induced osteogenesis for repair and construction in craniofacial region.Plast Reconstr Surg,1980，65:533
3 Tiedeman J.Treatment of nonunioun by porcutaneous injection of bone marrow and demineralized bone matrix.Clin Orthop,1991，268:294
收稿：1999-05-10 修回：1999-08-10, http://www.100md.com
单位：济南铁路中心医院 (济南 250001)
关键词：牙周骨；缺损；手术修复
铁道医学990613 【摘要】 目的 探讨解决牙周骨缺损的修复方法。方法 采用牙周外科手术进行骨修整，同时对骨缺损区进行自体骨移植。结果 76例患者244个牙位，牙周袋深度平均减浅4.85 mm；附着水平明显增加，平均为4.56 mm；新骨形成量占根长的比例平均为74.46%。结论 术前进行积极有效的系统治疗，术后保持良好的口腔卫生，是牙周骨外科手术成功的关键环节。
用外科手术方法修整形态异常的牙槽骨，恢复其生理解剖形态和功能，或用植骨方法可促使牙槽骨再生。修复骨缺损是目前正在积极探索的牙周病治疗方法。近几年作者对76例牙周炎患者采用牙周骨外科手术方法进行治疗，取得了满意效果，报道如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本科就诊各类牙周炎患者，经临床和X线检查具有骨内袋、骨下袋、分叉感染Ⅱ度、Ⅲ度有手术适应证患者76例，其中男36例，女40例；年龄22～58岁；无其它病史。76例患者共行牙周骨外科手术128次,涉及244个牙。本组病变程度主要依据X线摄片，经测量骨缺损占根长比例在30%以下者为轻度，共26例；骨缺损占根长比例在30%以上，但低于50%者为中度，共38例；骨缺损与根长比例在50%以上者为重度，共12例。所有患者手术前后均测量牙周袋深度及附着水平，以作为骨缺损修复前后情况对照依据。
1.2 骨来源 来自同一个体。口腔内植骨来源根据需要分别从以下几个部位取骨：①缺牙区27例;②上颌结节36例；③骨成形术或骨切除术取出的骨碎片20例；④下颌骨正中部28例；⑤上颌骨(避开上颌窦)17例。
1.3 手术方法选择 轻度：行翻瓣加骨成形术或骨切除术；中度：行翻瓣加植骨术；重度：翻瓣加骨成形术或骨切除术加植骨术；根分叉感染：Ⅱ、Ⅲ度根据骨吸收的形态处理方法不同，如为凹陷形骨吸收可采用翻瓣植骨术，如为水平形吸收，可采用骨成形术加植骨术。
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1.4 术前准备 测定牙齿松动度、牙周袋深度、牙周组织附着水平、X线摄片记录牙槽骨缺损情况。进行彻底龈上洁治、龈下刮治、根面平整术，炎症明显者加用抗生素控制感染。调整咬牙 合，消除早期接触点，建立良好的咬牙 合关系。对患者进行口腔卫生指导，建立并养成良好口腔卫生习惯。
1.5 手术方法 常规消毒、麻醉、设计手术切口。翻开全厚粘骨膜瓣，消除袋内所有病理性肉芽组织。去除龈下结石，根面平整暴露骨缺损区，测量骨缺损大小。用2%双氧水、生理盐水交替冲洗手术野10 min在做根面平整术时，对凹陷性及水平样骨吸收要尽量保护牙槽骨的高度，目的是充分利用骨缺损区的倒凹或凹陷以利于松质骨的植入，重塑牙槽骨形态。在取骨部位作水平切口，松弛游离粘骨膜瓣，充分暴露骨组织后用骨钳或环钻取骨，将取出的骨组织放入生理盐水中备用。供骨区缝合加压。轻刮受骨区骨袋，使之血液充盈，然后将取下的骨组织修整成牙槽骨缺损的形态植入受骨区，恢复牙槽骨解剖组织形态，轻轻加压，然后间断缝合龈瓣，要求缝合严密，7～10 d后拆线。或敷牙周塞治剂，10～12 d拆除。
, 百拇医药
1.6 术后观察 术后第1周复诊2次,拆线后3个月、半年、1年复诊。复诊时主要观察术区牙龈有无红肿、牙齿松动度，测量牙周袋深度和附着水平，摄X线片，对患者进行口腔卫生指导。
为了观察与评价植入骨生长情况及缺损修复的程度，将手术前后X线片放大，分别测量：①釉牙骨质界至骨缺损底的距离；②釉牙骨质界至根尖的距离，计算骨缺损相对量(①÷②×100%)和新骨再生率(骨增加量÷术前骨缺损相对量×100%)。
6个月后复诊时,将患者手术前后临床症状、牙周袋深度、附着水平、X线摄片结果及骨缺损各测量数据的变化情况，进行比较分析并进行统计学检验。
1.7 结果 见表1。76例患者在观察期内局部创口均愈合良好、无感染、排异或脱落现象，骨植入区无炎症出血、脓肿发作史，各植入区牙周袋深度都有程度不同的减浅，其中牙周袋减浅最多者为7.46 mm，最少者2.20 mm，平均为4.85 mm(P<0.001)。附着水平明显增加，其中最多者7.54 mm，最少者2.31 mm，平均增加4.56 mm，经方差分析检验，术后较术前牙周袋深度及附着水平都有非常显著的差异(P<0.001)。
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表1 76例牙周炎患者外科手术前后牙周袋深度、附着水平、骨缺损情况比较(
±s) mm 牙位数/个牙周袋深度
减浅
附着水平
增加
骨缺损占总长/%
骨致密度增加/%
增加率/%
术前
术后
术前
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术后
术前
术后
244
6.48±1.48
1.92±0.62
4.56±1.35
8.41±1.87
3.85±0.61
4.56±1.31
43.27±11.63
11.05±4.90
, 百拇医药
32.22±10.26
74.46±9.96
手术前后比较，P<0.001
依据手术前后X线摄片及骨缺损牙根长度比例的测量分析，128处骨植入区术后较术前都有明显的程度不同的骨密度增高，新骨形成量占根长的比例，最高者为57.34%，最低者也达15.46%，平均为31.69%，骨增加量占骨缺损的比率，最高者86.45%，最低者为36.64%，平均为74.46%。经统计学处理，有显著性差异(P<0.001)。通过3个月～1年观察所有的牙齿未见牙根吸收情况。
2 讨 论
自1974年Hiatt和Schallharm[1]描述了从上颌结节、无牙区拔牙创口内取网状骨用于牙周骨移植，方法为通过翻瓣术，用刮匙刮得或用咬骨钳取骨。国内也见过类似报道，但因拔牙创口供骨量不足，故使手术受到一定限制。作者对76例患者128次手术分别采用上颌结节、缺牙区、颏部、眶下区、牙周骨手术后去除的骨碎片及红骨髓，用咬骨钳或手用、机用咬骨环钻取骨后认为，口腔内的供骨量可以满足牙周炎所致牙槽骨缺损的需要，临床效果明显，对牙周炎的治疗有良好的应用前景。
, 百拇医药
一般认为骨移植主要有两个作用:①提供骨架，供新骨沉积起“骨引导”作用；②移植骨内含有骨形成蛋白(BMP)，BMP由坏死细胞的细胞壁释放刺激周围宿主骨的间充质细胞分化成骨细胞，形成新骨[2]。目前大量研究证实，自体骨松质内含有大量的红骨髓，在移植后的成骨过程中具有极为重要的作用，但红骨髓作为一种移植体单独使用，无支架或保护作用，术后缺乏稳定性，且难以操作，而自体骨内的矿化骨基质构成了有利于骨髓成骨基质环境[3]，可提供骨架供新骨沉积。76例手术病例证明：口腔内自体骨移植既有成骨和诱导成骨的作用，又能作为支架以使新骨爬行生长，且无免疫排斥之虑。特别是，上颌骨含有大量的骨松质，以此修复牙槽骨缺损是较为理想的移植材料。
对凹陷状骨吸收、垂直性骨吸收、骨缺损较大的患者手术时，要尽量保持牙槽骨的高度，缺损大的部位植入骨要修剪成骨块大小适合，以整块植入为好。缺损小的部位可将骨成形术或骨切除术后的骨碎片或红骨髓植入。实践证明上述处理后的骨缺损比采用单纯骨成形术或骨切除方法为好，牙槽骨的高度增加明显，为牙周炎患者保留更多的患牙开拓了较为广泛的途径。
, 百拇医药
口腔内骨组织，尤其是上颌结节、下颌骨正中部位，含有较多的网状骨，加之取骨器械的进步，作者认为可以满足牙槽骨缺损的需要，而无需再开辟第2手术野。口腔内自体骨松质修复牙周骨缺损具有目前其它修复材料无法与之相比的优点。手术前进行积极有效地系统治疗,手术后保持良好口腔卫生，是牙周骨外科手术成功的关键环节。
参考文献
1 Hiatt WH,Schallarm RG.Intraoral transplants of cancerllous bone and marrow in priodontol lesious.J Periodontol,1973,44:194
2 Mulliken JB.Induced osteogenesis for repair and construction in craniofacial region.Plast Reconstr Surg,1980，65:533
3 Tiedeman J.Treatment of nonunioun by porcutaneous injection of bone marrow and demineralized bone matrix.Clin Orthop,1991，268:294
收稿：1999-05-10 修回：1999-08-10, http://www.100md.com